المتلازمة الاكليلية الحادة والعلاج التداخلي عليها

العلاج التداخلي في المتلازمة الاكليلة  الحادة ACS

-   يعني هذه العنوان هو التداخل على مرضى المتلازمة الاكليلية الحادة بواسطة القثطرة القلبية لعلاجهم وحل المشكلة الاكليلية لديهم .

يصنف مرضى المتلازمة الاكليلية الحادة لـ  3 مجموعات :

1.     مرضى الاحشاء القلبي الحاد مع ارتفاع الوصلة st

2.     مرضى خناق الصدر غير المستقر

3.     مرضى احتشاء العضلة القلبية بدون ارتفاع الوصلة st

ويكاد يسلك مرضى الصنف الثاني والثالث مسلكا متقاربا من حيث الخطورة والتقيم وطرق العلاج .

أنواع الــ pci

1.     )  primary  pci  ) البدئي الذي يجري مباشرة عند وجود احتشاء .

2.      pci مساعد : ( rescue pci  ) المجري بعد فشل حالة خثرة .

3.     pci  المسهل : ( facilited  pci   ) المسبوق بجرعة منخفضة من حال خثرة مع او بدون حاصرات مستقبلات الصفحيات .

4.     pci  الملحق  ( adjunctive pci  ) إجراء توسيع بعد تطبيق ناجح لحال خثرة بعدة ساعات أو أيام

5.      pci الانتقائي  ( elective pci   ) المجرى انتقائيا

آلية حدوث الــ ACS

الية حدوث المتلازمة الإكليلية الحادة تقوم في معظم الأحيان على انسداد جزئي أو تام في الوعاء الإكليلي بمشاركة أساسية وفاعلة للصفيحات يتلو تمزق العصيدة فينجم عن ذلك خناق الصدر غير المستقر او ان تشارك عوامل التخثر محدثة انسداد غير تام في الوعاء مسببة احتشاء مع ارتفاع وصلات .

طبعا قد يشارك في الآلية التسلخ في بطانة الشريان والنزف والتشنج وخاصة في الاحتشاء المترافق مع ارتفاع وصلات هذا الأمر مهم عند التحدث عن طريقة المعالجة في الاحتشاء وسبل اعادة التوعية

ماذا يحدث عند انسداد الوعاء الاكليلي  ؟

وجد عند إحداث الإحتشاء تجريبيا عند الحيونات ان موجة من التموت تبدأ مندفعة من الشغاف باتجاه التامور بعد 20 دقيقة من بدء توقف الدم ويتكامل التموت خلال 6 ساعات

إلا أن الموضوع عند البشر قد يكون فيه شيء من الاختلاف تبعا لعوامل شخصية ووجود او انعدام الدوران الرادف .

تصنيف درجات الجريان داخل الوعاء المحتشي وذلك تبعا لقاعدة timi

واتت من thrombolysis in myocardial infarction

حيث تم تقسيم الجريان الى أربع درجات :

1.     timi 0   ويعني انسداد تام في الوعاء المصاب

2.     timi 1  يعني تسرب خفيف من مكان الانسداد إلى ما بعد الانسداد بقليل

3.     timi 2   يعني تسرب المادة وارتسام الشريان بعد منطقة الانسداد ولكن ببطء

4.     timi 3   يعني امتلاء الشريان حتى نهايته وبالسرعة الموجودة في الشرايين الاخرى

- العلاقة بين الـ timi  ونسبة الوفيات :

حيث كلما ارتفعت درجة الـ timi   نقصت نسبة الوفيات

حيث تبلغ  في  ( timi 0 -1  )  حوالي  9.3 %

          و في  ( timi 3  ) حوالي 3.7 %

ويقاس timi   بعد 60 دقيقة  من أي إجراء يعني بإعادة التوعية

هل نحن في سباق مع الوقت في إعادة التوعية ؟

كما مره في الفقرة السابقة فإن الجواب على الؤال السابق بنعم كبيرة --- حيث أن عامل الوقت بعد بداية الاحتشاء هو الاهم في تحريك عجلة الطاقم الطبي لإنقاذ المريض أولا من الموت وثانيا والأهم إنقاذ القلب من التموت وبالتالي الإبقاء على المريض عنصرا فعالا في مجتمعه لا أن نعالجة بشكل متأخر فنجعل منه ميتا بين أحياء . ولنتذكر أن :

الساعة الأولى بعد الإحتشاء هي الساعة الذهبية لتحقيق الفائدة العظمى من العلاج أيا ً يكن .

استراتجيات العلاج في إحتشاء العضلة القلبية الحاد بوجود إرتفاع وصلات الـ ECG  :

إن وقت إلتقاء الطاقم الطبي مع المريض بعد بدء الأعراض يحدد المسار حيث :

إن الخيار الأول بلا منازع عند توفر بعض المعطيات هو التوسع البدئي وزرع شبكة في مكان الإصابة بعد قثطرة المريض ولنا عودة الى هذه النقطة .

إن وجود سيارة مجهزة إسعافيا وسوف  تتأخر عن الوصول إلى المستشفى أكثر من 30 دقيقة طبق حال خثرة  في سيارة الإسعاف .

إن وصول المريض إلى مستشفى يطبق فيه حال خثرة ويحتاج نقلة إلى مركز أخر لإجراء توسيع أكثر من 90 دقيقة طبق حال خثرة

من خلال ما تقدم تظهر أهمية عامل الوقت في تحديد مسار العلاج

العوامل المؤثرة على الإنذار والبقايا في تحديد طريقة العلاج

إن معرفة الآلية والعوامل المشاركة في أحداث الإحتشاء ومحاولة معاكستها جزئيا أو كليا يشير إلى الطريقة الأفضل في التعاطي مع الإحتشاء فكلما استطاعت الطريقة المتبعة معاكسة عددا أكبر من العوامل المشاركة في خلق المشكلة كلما كانت أنجع في المعالجة ومجدية أكثر في إعادة الأمور إلى نصابها .

لماذا الـ pci   البدئي دون سواه ؟

بعد الحديث عن موضوع الزمن وأهميته لا بد من التذكير بآلية حدوث الإحتشاء وقد مرت من قبل :

أن وجود عوامل متعددة تساهم في إغلاق الوعاء وانقطاع الجريان فيه أي أن الـ timi  يصبح صفر وقد رأينا علاقته مع الوفيات .

·        التضيق الموجود في الوعاء قبل الانسداد .

·        التسلخ الذي قد يكون موجود ومشارك .

·        التشنج المرافق للحديثة .

·        النزف داخل اللمعة والجدار نفسه مكان تمزق العصيدة .

لنرى لماذا ؟

ماذا يعمل حال الخثرة وماذا يفعل التوسع ؟

1.     إن حال الخثرة يعمل فقط على حل الخثرة الكتشكلة على التضيق فحسب دون أي مساس بالعناصر الاخرى المذكورة سابقا حيث يستطيع فتح الوعاء بنسبة لا تتجاوز 65 % في افضل مركباته الحديثة و timi3   لا تتجاوز 60 % بينما pci  البدئي يحقق 97% انفتاح  و 94% timi3  مع ملاحظة أن :

2.      الـ pci  يسيطر على التسلخ أن وجد

3.      الـ  pci  يعيد قطر الشريان إلى طبيعته وهذا أمر مهم في عدم ترر الإحتشاء

4.      الـ pci   يقي من التأثيرات الجانبية لحالات الخثرة وخاصة النزف الدماغي

5.     مدة الاستشفاء أقل 3 – 4 أيام بعد pci   ناجح مقابل 7 أيام للطرق الأخرى

6.     إن نسبة الوفيات وعودة الاحتشاء وقصور القلب كانت أقل في pci   البدئي مقارنة مع حال الخثرة على المدى القصير 30 يوم أو للمراقبة على مدى سنتين وكذلك أنقص نسبة الاختلاطات الميكانيكية التالية لـ الـ mi

حول الخناق المستقر والاحتشاء بدون ارتفاع الوصلة st

إن هاتين المجموعتين من المرضى يسلكون تقريبا سلوكا واحدا من حيث عوامل الخطورة والعلاج والتوصيات الدوائية وكذلك الغازية .

فهؤلاء علاجهم بالدرجة الأولى دوائي ويذهبون للقثطرة وإعادة التوعية عند المجموعات علية الخطورة وهم :

1.     مريض لدية تكرر نوب ألم صدري رغم العلاج الدوائي المكثف

2.     تكرر ألم الصدر المترافق مع أغراض قصور قلب أثناء النوب

3.     تزحل وصلات للأسفل مع إرتفاع خمائر قلبية أو وجود تدني صريح في وظيفة العضلة القلبيبة ef  أقل من 40 %

4.     موجودات باختبار الجهد تشير إلى خطورة عالية أو عدم استقرار هيموديناميكي أو تسرع بطيني مستمر

5.     سوابق مجازات أو توسيع خلال الست أشهر الماضية

حالات خاصة

عند كبار السن التوسيع أفضل من حال الخثرة تجنبا للنزف

·        في حال الوصول المتأخر بين 12 – 24 ساعة فأن الـ pci  مفضل على حال الخثرة حيث أن نسبة المرضى الذين يصلون متأخرين يشكلون 1 / 3 مرضى الاحتشاء ويكتسب الـ pci  خصوصية أكبر عند هؤلاء بوجود قصور قلب أو عدم استقرار هيمو ديناميكي أو صدمة قلبية حيث أنه عند هؤلاء المرضى حسن القيا و أنقص عود الاحتشاء بشكل صريح

·        المرضى الذين فشل لديهم حال الخثرة  يذهبون إلى pci  المساعد

·        دراسة حديثة اجريت على 2166 مريض قارنت العلاج المحافظ مع  pci  لوعاء مسدود مضى عليه من 3 – 28 يوم بينت أن العلاج الغازي لم يحسن البقيا ولم ينقص من تطور قصور القلب خلال السنوات الاربعة التالية وترافق ذلك مع ميل لزيادة عودة الاحتشاء لذا فإن الـ pci  يجب أن يجري بحذر عند مرضى يحضرون بعد 3 أيام من بداية الأعراض .

ويبقى الأمل في المستقبل كبيرا في علاج امراض القلب الحادة كالاحتشاء وذلك من خلال ما يسمى بـ :

Myocardial regeneration